Klachtenformulier

Via het onderstaande formulier kunt u uw klacht kenbaar maken bij onze praktijk. De betrokken zorgverlener zal contact met u opnemen.

Uw gegevens

Betrokken patiënt

Gebeurtenis

Uw gegevens

Voornaam Achternaam Geslacht

Straatnaam + huisnummer Postcode Woonplaats

Telefoonnummer E-mailadres

Heeft de klacht betrekking op uzelf of een andere patiënt? Op mijzelfOp een andere patiënt

Vul hieronder de gegevens in van de betrokken patiënt.

Voornaam Achternaam Geslacht

Geboortedatum

Relatie indiener tot patiënt (bijv. ouder, partner, etc.)

Datum gebeurtenis Tijdstip

Mijn klacht gaat over: Medisch handelenFinanciële afhandelingBejegeningAnders