Spectrum Huisartsenpraktijk
Wij zijn open voor inschrijvingen! Via het onderstaande formulier kunt u (en eventuele medewoners en kinderen) zich inschrijven bij onze praktijk. Ervaart u problemen tijdens het inschrijven, neem dan contact op met de assistente.
1 Hoofdbewoner 2 Medebewoner 3 Kinderen 4 Versturen Gegevens hoofdbewoner Persoonlijke gegevens Initialen Voornaam Achternaam Geslacht —Kies een optie—ManVrouwAnders Geboortedatum BSN-nummer Legitimatie Type —Kies een optie—IdentiteitskaartPaspoortRijbewijs Documentnummer Adresgegevens Straatnaam + huisnummer Postcode Woonplaats Contactgegevens Telefoonnummer Mobiele nummer E-mailadres Gegevens zorgverzekering Zorgverzekeraar Zorgverzekeringsnummer Toestemming uitwisseling medische informatie Wij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met de huisartsenpost en apotheek. Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl JA, ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante behandelaars en zorgverleners Inschrijving Om u te kunnen inschrijven in de huisartsenpraktijk, hebben we toestemming nodig voor het verwerken van de door u ingevulde gegevens. Zonder uw toestemming kunnen én mogen we uw gegevens niet verwerken. JA, ik geef toestemming voor de opslag en verwerking van mijn persoonlijke gegevens Previous Next Wilt u een medebewoner inschrijven? JaNee Gegevens medebewoner Persoonlijke gegevens Initialen Voornaam Achternaam Geslacht —Kies een optie—ManVrouwAnders Geboortedatum BSN-nummer Legitimatie Type —Kies een optie—IdentiteitskaartPaspoortRijbewijs Documentnummer Contactgegevens Telefoonnummer Mobiele nummer E-mailadres Gegevens zorgverzekering Zorgverzekeraar Zorgverzekeringsnummer Toestemming uitwisseling medische informatie Wij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met de huisartsenpost en apotheek. Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl JA, ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante behandelaars en zorgverleners Inschrijving Om u te kunnen inschrijven in de huisartsenpraktijk, hebben we toestemming nodig voor het verwerken van de door u ingevulde gegevens. Zonder uw toestemming kunnen én mogen we uw gegevens niet verwerken. JA, ik geef toestemming voor de opslag en verwerking van mijn persoonlijke gegevens Previous Next Wilt u kinderen inschrijven? JaNee Gegevens kind(eren) Persoonlijke gegevens Initialen Voornaam Achternaam Geslacht —Kies een optie—ManVrouwAnders Geboortedatum BSN-nummer Legitimatie Type —Kies een optie—IdentiteitskaartPaspoortRijbewijs Documentnummer Contactgegevens Telefoonnummer Mobiele nummer E-mailadres Gegevens zorgverzekering Zorgverzekeraar Zorgverzekeringsnummer Toestemming uitwisseling medische informatie Wij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met de huisartsenpost en apotheek. Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl JA, ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante behandelaars en zorgverleners Inschrijving Om u te kunnen inschrijven in de huisartsenpraktijk, hebben we toestemming nodig voor het verwerken van de door u ingevulde gegevens. Zonder uw toestemming kunnen én mogen we uw gegevens niet verwerken.Let op: Een kind/jong volwassene vanaf 16 jaar geeft zelf toestemming voor de inschrijving en voor opvragen gegevens. JA, ik geef toestemming voor de opslag en verwerking van mijn persoonlijke gegevens, met als doel mijzelf in te schrijven Verwijder kind+ Voeg nog een kind toe Previous Next Inschrijving compleet maken Gegevens vorige huisarts Naam huisarts(praktijk) Adres Woonplaats E-mailadres Medisch dossier opvragen JA, ik geef toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts Overige opmerkingen Previous Next
Hoofdbewoner
Medebewoner
Kinderen
Versturen
Previous Next